banner
شهریور ۱۶, ۱۳۹۶

درمان دارویی بیماری کرون

درمان دارویی بیماری کرون

علایم و شدت بیماری کرون در میان بیماران متفاوت است. بیماران مبتلا به علایم خفیف یا بدون نشانه‌ی بالینی و بیماران مبتلا به بیماری که در حال بهبودی هستند (در صورت عدم وجود علائم) ممکن است نیاز به درمان نداشته باشند. پیش از هر اقدام درمانی بیمار باید در جریان روند درمانی و نتایج مورد انتظار قرار بگیرد و از اهداف درمانی مطلع شود. سه هدف اصلی در درمان بیماری کرون شامل کنترل التهاب و بهبود علایم، دست‌یابی به یک حالت پایدار و سپس حفظ این حالت در بیمار است. داروهایی که در بیماری کرون مورد استفاده قرار می‌گیرند، تلاش می‌کنند تا با کنترل التهاب در کاهش علایم کرون نقش داشته و باعث بهبودی فرد شوند. پیش از پیدا کردن بهترین درمان دارویی متناسب با خود ممکن است مجبور شوید چندین نوع دارو را امتحان نمایید. بنابراین در صورتی که از درمان خود رضایت نداشتید، می‌توانید این موضوع را با پزشک خود مطرح کنید. همچنین لازم است توجه داشته باشید که داروهایی که پزشک شما تجویز می‌کند بسته به شدت بیماری ملایم، متوسط ​​یا شدید و همچنین محل درگیری لوله‌ی گوارشی تجویز شده است.
در واقع استراتژی‌های درمان بیماری کرون به شدت بیماری، موقعیت بیماری و عوارض مرتبط با آن بستگی دارند. یعنی درمان بیماری کرون به محل درگیری، عوارض و پاسخ به درمان‌های قبلی فرد وابسته است. هیچ دارویی وجود ندارد که بتواند بیماری کرون را درمان کند. بیماران مبتلا به بیماری کرون معمولاً دوره‌های عود (بدتر شدن التهاب) و دوره‌های بهبودی (کاهش التهاب) را از ماه‌ها تا سال‌ها تجربه می‌کنند. در طی عود، علایم درد شکم، اسهال و خونریزی رکتال بدتر می‌شود. در طی دوران کاهش التهاب، این علایم بهبود می‌یابد. دست‌یابی به وضعیت پایدار معمولاً به دنبال درمان با داروها یا جراحی اتفاق می‌افتد، اما گاهی اوقات بدون هیچ گونه درمان نیز به طور خود به خود صورت می‌گیرد.
هدف از استراتژی‌های درمانی فعلی کنترل التهاب، کاهش علایم و اصلاح نواقص تغذیه‌ای و بهبود کیفیت زندگی بیمار است. بدین صورت درمان فقط می‌تواند به کنترل بیماری کمک کند و در اصل هیچ درمان صد در صدی وجود ندارد. بیماران مبتلا به بیماری کرون ممکن است به مراقبت‌های پزشکی برای مدت طولانی همراه با ویزیت‌های پیگیری منظم پزشک برای نظارت بر وضعیت خود نیاز داشته باشند. شواهد اولیه بهبود در روند درمان دارویی باید در عرض ۲ تا ۴ هفته دیده شود و بهبودی حداکثر در ۱۲ تا ۱۶ هفته رؤیت گردد. رویکرد کلاسیک برای درمان در بیماری کرون، یک رویکرد گام به گام است که از کمترین عوامل سمی برای بیماری‌های خفیف شروع می‌شود و درمان فزاینده‌تر تهاجمی برای بیماری‌های شدیدتر یا بیمارانی که به مواد کمتر سمی پاسخ نداده‌اند، مورد استفاده قرار می‌گیرد. اخیراً این میدان به سمت یک رویکرد بالا به پایین (مدیریت تهاجمی اولیه) حرکت کرده است که ممکن است فرد در معرض عوامل ضد التهابی قرار گیرد و به گونه‌ای باعث افزایش مواجهه با عوامل افزایش دهنده‌ی مخاطی شود که از عوارض آینده جلوگیری کند. در ادامه به چند دسته‌ی درمان دارویی بیماری کرون خواهیم پرداخت.

عوامل ضد التهابی

داروهای شناخته شده به عنوان آمینوسالیسیلات (۵ ـ ASA) برای درمان التهاب خفیف تا متوسط ​​در بیماری کرون استفاده می‌شوند. این داروها به طور کلی در القا و رهایی از بیماری با کنترل التهاب مؤثراند. انواع داروهای ضد التهابی که در درمان بیماری کرون استفاده می‌شوند عبارتند از ترکیبات آمینوسالسیلیک اسید از قبیل سولفاسالازین (Azulfidine) و مسالیمین، Pentasa، Asacol، Dipentum، Colazal وRowasa enema، Suppository Canasa است که از طریق تماس مستقیم (موضعی) با بافت التهابی عمل می‌کنند تا مؤثر باشند. عوارض جانبی احتمالی مصرف داروهای ضد التهاب شامل تهوع، استفراغ، سوزش سر دل، اسهال و سردرد است. این نوع داروها همچنین فعالیت Anti-MAP داشته و معمولاً با داروهای دیگر ترکیب شده‌اند. اسیدهای چرب امگا ۳ همچنین عوامل ضد التهابی هستند که می‌توانند در درمان IBD مفید باشند. Pentasa و Asacol در درمان بیماران مبتلا به ایلئیت کرون و ایلئوس کولیت مؤثر هستند و Rowasa برای درمان بیماران مبتلا به پروستیت ایمن و مفید است. پزشکان معمولا برای مبتلا نشدن به یبوست کولون و یا ایلئوم کولیت، از پنتاسا یا آساکول شروع می‌کنند. اگر پنتاسا یا آساکول بی اثر باشد، ممکن است پزشکان آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند Cipro یا Flagyl را برای دوره‌های طولانی (اغلب چند ماه) تجویز کنند، هر چند که شواهد نشان می‌دهد که اثر آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان بیماری کرون ضعیف است.

مسالیمین

آمینوسالسیلیک اسیدها همچنین mesalamine از نظر شیمیایی به آسپرین شبیه هستند. آسپرین یک دارو ضد التهابی است که برای سال‌ها در درمان آرتریت، بوزیت و تاندونیت (شرایط التهاب بافت) مورد استفاده قرار گرفته است. با این حال، آسپرین در درمان بیماری کرون و کولیت اولسراتیو مؤثر نیست و حتی ممکن است التهاب را بدتر کند. مطالعات اخیر نشان می‌دهد که آسپرین احتمالاً خطر ابتلا به سرطان کولورکتال را در جمعیت عمومی کاهش می‌دهد. از سوی دیگر ۵ ـ ASA می‌تواند در درمان بیماری کرون و کولیت اولسراتیو مؤثر باشد، البته اگر دارو بتواند به طور موضعی بر روی پوشش روده ملتهب تحویل گردد. به عنوان مثالmesalamine (Rowasa) enema در درمان التهاب در رکتوم مؤثر است. با این حال، محلول انما نمی‌تواند به اندازه کافی برای درمان التهاب در روده‌ی بزرگ و روده‌ی کوچک دسترسی ایجاد کند. بنابراین، این دارو برای اکثر بیماران مبتلا به بیماری کرون که در هر دو قسمت کولون و ایلئوم درگیر هستند، باید به صورت خوراکی مصرف شود. اگر ۵ ـASA خالص به صورت خوراکی مصرف شود، بیشتر در معده و روده‌ی فوقانی شکم جذب می‌شود و بسیار کم به ایلئوم و کولون می‌رسد. ۵ ـ ASA به عنوان یک عامل خوراکی در درمان بیماری کرون مؤثر است و باید به صورت شیمیایی تغییر یابد تا از جذب آن توسط معده و روده‌ی فوقانی جلوگیری شود.

سولفاسالازین (آزولیدین)

سولفاسالازین (Azulfidine) اولین ترکیب ۵ ـ ASA اصلاح شده در درمان کولیت کرون و کولیت اولسراتیو است، اما داروهای جدید ۵ ـ ASA دارای عوارض جانبی کمتری هستند. این دارو برای سالهای بسیار با مؤفقیت مورد استفاده قرار گرفته است تا باعث بهبودی در بیماران مبتلا به کولیت زخم خفیف تا متوسط ​​شود. سولفاسالازین همچنین برای دوره‌های طولانی مدت برای حفظ وضعیت پایدار استفاده شده است. سولفاسالازین شامل یک مولکول ۵ ـASA است که از لحاظ شیمیایی به مولکول سولفاپیریدین ارتباط دارد. اتصال دو مولکول به هم مانع جذب توسط معده و روده‌ی فوقانی می‌شود. هنگامی که سولفاسالازین به ایلئوم و کولون می‌رسد، باکتری‌هایی که به طور معمول در ileum و کولون هستند، پیوند بین دو مولکول را از بین می‌برند. پس از شکستن ۵ ـASA ، سولفاپیریدین به بدن جذب می‌شود و سپس در ادرار دفع می‌گردد. با این حال، بیشتر ماده‌ی ۵ ـASA فعال در داخل کانال ایلئوم و کولون برای درمان کولیت در دسترس است. بیشتر عوارض جانبی سولفاسالازین به علت وجود مولکول سولفاپیریدین است. این عوارض جانبی شامل حالت تهوع، سوزش سر دل، سردرد، کم خونی، بثورات پوستی و در موارد نادر هپاتیت و التهاب کلیه است. در مردان سولفاسالازین می‌تواند میزان اسپرم را کاهش دهد. کاهش تعداد اسپرم برگشت‌پذیر است و پس از قطع شدن سولفاسالازین یا تبدیل شدن به ترکیب ۵ ـASA دیگر طبیعی می‌شود. از آن‌جا که ترکیبات جدید ۵ ـASA به عنوان مثالmesalamine ،Asacol و Pentasa مولکول سولفاپیریدین ندارند، عوارض جانبی کمتری از سولفاسالازین خواهند داشت. آن‌ها برای درمان بیماری کرون و کولیت اولسراتیو بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرند.

آساکول

Asacol قرصی است که از ترکیب ۵ ـASA احاطه شده توسط پوشش رزین اکریلیک تشکیل شده است. آساکول بدون سولفات است. پوشش رزین مانع جذب ۵ ـASA از طریق معده و روده‌ی کوچک می‌شود. هنگامی که قرص به انتهای ایلئوم و کولون برسد، پوشش رزین حل می‌شود و داروی فعال ۵ ـASA آزاد می‌گردد. آساکول در ایجاد التهاب در بیماران مبتلا به کولیت زخم خفیف تا متوسط ​​مؤثر است. البته مصرف بلند مدت آن برای حفظ حالت پایدار بیماری نیز مفید است. برخی از مطالعات نشان داده است که آساکول همچنین در درمان بیماری ایلئیت کرون و ایلئولیت کولیت و همچنان در حفظ بهبودی در بیماران مبتلا به کرون مفید است. دوز توصیه شده‌ی آساکول برای القاء، دوز ۴۰۰ میلی گرم سه بار در روز (در مجموع ۲٫۴ گرم در روز) است. حداقل دوز پیشنهادی آساکول دو بار در روز (۱٫۶ گرم در روز) برای حفظ حالت پایدار است، البته گاهی اوقات، دوز نگهداری بالاتر می‌رود. همانند Azulfidine، مزایای Asacol مربوط به دوز است. اگر بیماران روزانه به ۲٫۴ گرم آساکول پاسخ ندهند، این دوز اغلب به میزان ۳٫۶ تا ۴٫۸ گرم در روز افزایش می‌یابد تا موجب بهبودی شود. اگر بیماران قادر به پاسخگویی به دوزهای بالاتر آساکول نباشند، سایر گزینه‌های درمانی مانند کورتیکواستروئیدها مورد توجه قرار می‌گیرند.

پنتاسا

پنتاسا یک کپسول شامل کره‌های کوچک حاوی ۵ ـASA است. همانطور که کپسول در روده حرکت می‌کند، ۵ ـASA داخل کره‌ها به آرامی به روده آزاد می‌شوند. برخلاف آساکول، داروی فعال ۵ ـASA به روده‌ی کوچک و کولون آزاد می‌شود. بنابراين Pentasa مي‌تواند در درمان التهاب در روده‌ی کوچک مؤثر باشد و در حال حاضر شايع‌ترين ترکيب ۵ ـASA براي درمان بيماري کرون خفيف تا متوسط ​​در روده‌ی کوچک است. بیماران مبتلا به بیماری کرون گاهی تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند تا از انسداد روده‌ی کوچک، تخریب آبسه‌ها یا ایجاد فیستول‌ها جلوگیری شود. معمولاً بخش‌هایی از روده در طول عمل جراحی برداشته می‌شود. پس از عمل جراحی، بیمار می‌تواند برای مدتی از بیماری و علایم (در حالت بهبودی) آزاد باشد. در بسیاری از بیماران، بیماری کرون در نهایت بازمی‌گردد. Pentasa کمک می‌کند تا حالت بهبودی بیمار را حفظ کرده و احتمال وقوع بیماری کرون را پس از جراحی کاهش دهد. در درمان ایلئیت کرون، دوز Pentasa معمولاً چهار کپسول ۲۵۰ میلی گرم چهار بار در روز (مجموعا ۴ گرم در روز) است. برای نگهداری حالت ثابت در بیماران پس از عمل جراحی، دوز Pentasa بین ۳ الی ۴ گرم روزانه خواهد بود.

اولسالازین (دیپنتوم)

اولسالازین (Dipentum) کپسولی است که در آن دو مولکول ۵ ـASA با یک پیوند شیمیایی همراه می‌شوند. در این فرم، ۵ ـASA نمی‌تواند از معده و روده جذب شود. باکتری روده قادر به تجزیه دو مولکول آزاد ۵ ـASA فعال در روده است. از آن‌جایی که باکتری‌های روده بیشتر در ایلئوم و کولون فراوان هستند، اکثراً ۵ ـASA فعال در این مناطق آزاد می‌شوند. بنابراين اولسالازين در بيماري‌هايي که به ایلئوم و کولون محدود مي‌شوند، مؤثرتر است. اگرچه مطالعات بالینی نشان داده است که این دارو به عنوان دوز نگهدارنده در کولیت اولسراتیو مفید است، اما برخی از بیماران هنگام مصرف اولسالازین اسهال را تجربه می‌کنند. از این جهت، اولسالازین اغلب مورد استفاده نیست. دوز توصیه شده‌ی اولسالازین ۵۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز است.

Balsalazide (Colazal)

Balsalazide کپسولی است که در آن ۵ ـASA با یک پیوند شیمیایی به مولکول دیگری که بی اثر است (بدون اثر روی روده) متصل بوده و از جذب ۵ ـASA جلوگیری می‌کند. این دارو قادر است از طریق روده بدون تغییر باقی بماند تا به پایان روده‌ی کوچک و روده‌ی بزرگ برسد. از آن‌جایی که باکتری‌های روده بیشتر در انتهای آئول و کولون فراوان یافت می‌شوند، این دارو بیشتر برای درمان التهابی که عمدتاً به کولون مربوط است، استفاده می‌شود.
ترکیبات ۵ ـASA خوراکی، عوارض جانبی کمتری نسبت به آزولیدین دارند و همچنین تعداد اسپرم‌ها را کاهش نمی‌دهند. آنها داروهای سالم برای مصارف طولانی مدت و قابل تحمل‌تر هستند. بیمارانی که به آسپرین آلرژی دارند، باید از ترکیبات ۵ ـASA اجتناب کنند؛ زیرا همان طور که گفته شد، آن‌ها از نظر شیمیایی مشابه با آسپیرین هستند. التهاب کلیه و ریه با استفاده از ترکیبات ۵ ـASA به ندرت گزارش شده است. بنابراین ۵ ـASA باید با احتیاط در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مورد استفاده قرار گیرد. همچنین توصیه می‌شود قبل از شروع درمان و به صورت دوره‌ای در طول درمان، آزمایش خون از عملکرد کلیه انجام شود. موارد نادر از بدتر شدن اسهال، گرفتگی و درد شکمی همراه با تب، بثورات و ناراحتی ممکن است حین مصرف این داروها رخ دهد.

داروهای رکتال ۵ ـASA

مصرف ترکیبات ۵ ـASA در فرم انما برای درمان کولیت اولسراتیو تنها شامل کولون ديستال است، زیرا انما به راحتی می‌تواند به بافت‌های ملتحمه کولون ديستال برسد. این فرم دارو در درمان بیماری کرونی که در آن التهاب در داخل و اطراف رکتوم وجود دارد، استفاده می‌شود. هر Rowasa enema حاوی ۴ گرم ۵ ـASA است. انما معمولاً در هنگام خواب تجویز می‌شود و بیماران تشویق می‌شوند تا دارو را در تمام طول شب حفظ کنند. انما حاوی سولفیت است و نباید در بیمارانی با آلرژی سولفیت استفاده شود. در غیر این صورت، Rowasa enema امن و قابل تحمل است.

عوامل تخفیف ایمنی

کورتیکواستروئیدها (برای مثال پردنیزون، پردنیزولون، هیدروکورتیزون و غیره) برای سال‌ها در درمان بیماران مبتلا به بیماری کرون متوسط ​​و شدید و کولیت اولسراتیو و برای درمان بیماران که قادر به پاسخ به ترکیبات ۵ ـASA نیستند، مورد استفاده قرار گرفته‌ است. مصرف کورتیکواستروئیدها تا حدی التهاب را کنترل می‌کند. این داروها در واقع سیستم ایمنی بدن فرد را سرکوب می‌کنند. برخلاف ۵ ـASA ، کورتیکواستروئیدها به طور مؤثر نیاز به تماس مستقیم با بافت روده‌ی التهابی ندارند. کورتیکواستروئیدهای دهانی داروهای ضد التهابی قوی هستند. پس از جذب، کورتیکواستروئیدها اعمال فوری ضد التهابی را در سراسر بدن، از جمله روده انجام می‌دهند. در نتیجه، آنها در درمان بیماری کرون در روده‌ی کوچک و همچنین کولیت اولسراتیو استفاده می‌شوند. پردنیزون خوراکی و مقعدی، هیدروکورتیزون وریدی و بودسونید از جمله این داروها هستند. کورتیکواستروئیدهای داخل وریدی (مانند هیدروکورتیزون) می‌توانند در بیمارستان به بیمار تزریق شوند. مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئید می‌تواند عوارض جانبی جدی به ویژه تغییرات پوست، استخوان و حساسیت بیشتر به عفونت را ایجاد کند. بنابراین پیشنهاد می‌شود تا حد امکان مصرف نگردد. ولی مصرف استروئید کوتاه مدت می‌تواند بسیار مفید باشد. کورتیکواستروئیدها اگر به طور مناسب استفاده نشود، بیماران می توانند وابسته به استروئید یا مقاوم به آن شوند. برای بیماران مبتلا به پروستیت، Cortenema می‌تواند برای تحویل كورتیكواستروئید به طور مستقیم به بافت التهابی استفاده شود. یک کلاس جدید از کورتیکواستروئید موضعی ( به عنوان مثال، بودسونی [Entocort EC]) که از طریق تماس مستقیم (موضعی) با بافت ملتحمه عمل می‌کند، عوارض جانبی کمتری نسبت به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک دارد که به بدن جذب می شوند. با استفاده از کورتیکواستروئید به صورت موضعی، میزان کمتری از آن در بدن جذب می‌شود و فراوانی و شدت عوارض جانبی در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک کاهش می یابد، اما به طور کامل از بین نمی‌رود. بنابراین به طور کلی در حال حاضر از تجویز استروئیدهای طولانی مدت اجتناب می‌شود. کورتیکواستروئیدها سریعتر از ۵ ـASA عمل می‌کنند و بیماران اغلب بهبود علایم خود را در عرض چند روز از شروع آنها تجربه می‌کنند. با این حال، کورتیکواستروئیدها در حفظ مقاومت درمانی کرون و کولیت اولسراتیو یا جلوگیری از بازگشت بیماری کرون پس از عمل مفید نیستند. این داروها در مراحل حاد بیماری به طور چشمگیری تب و اسهال، درد شکمی و حساسیت به لمس را کاهش داده و اشتها و سبک زندگی فرد را بهبود می‌بخشند.

بودسونید (Entocort EC)

بودسونید (Entocort EC) یک نوع جدیدتر از کورتیکواستروئید برای درمان بیماری کرون است. این دارو همانند داروهای ضد التهابی و دیگر کورتیکواستروئیدها است. با این حال، بر خلاف سایر کورتیکوستروئیدها تنها از طریق تماس مستقیم با بافت‌های التهابی (موضعی) و نه سیستمیک عمل می‌کند. به محض اینکه بودسونید جذب بدن می‌شود، کبد آن را به مواد شیمیایی غیر فعال تبدیل می‌کند. بنابراین، برای درمان مؤثر بیماری کرون همانند ۵ ـASA موضعی باید به صورت مستقیم به بافت روده ملتهب تحمیل شود. کپسولهای بودسونید حاوی گرانول‌هایی هستند که اجازه می‌دهند دارو به ایلئوم و روده‌ی بزرگ به صورت آهسته منتقل شود. در یک مطالعه چند ساله (که در سال ۱۹۹۸ منتشر شد)، ۱۸۲ بیمار مبتلا به یئولیت کرون با بودسونید (۹ میلی گرم در روز) یا پنتاسا (۲ گرم دو بار در روز) درمان شدند. بودسونید مؤثرتر از پنتاسا بود، در حالی که عوارض جانبی مشابه Pentasa بود. در مطالعه دیگری که در مقایسه با اثربخشی بودسونید با کورتیکواستروئیدها، بودسونید در درمان بیماری کرون بهتر از کورتیکواستروئیدها نبود، اما عوارض جانبی کمتری داشت. از آن‌جا که بودسونید توسط کبد به مواد شیمیایی غیر فعال تجزیه می‌شود، عوارض جانبی کمتری نسبت به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک دارد. همچنین غده آدرنال کمتر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را سرکوب می‌کند. بودسونید همچنین به عنوان یک enema برای درمان پروتییت در دسترس است. نشان داده شده است که داروی بودسونید در درمان بیماران مبتلا به بیماری کرون مؤثر است. اگر به مدت مدت طولانی استفاده شود، بودسونید نیز ممکن است برخی از عوارض جانبی مشابه کورتیکواستروئیدها را ایجاد کند. از این رو، استفاده از budesonide باید محدود به درمان کوتاه مدت باشد. همانطور که بیشتر بودسونید در انتهای ایلئوم آزاد می‌شود، بهترین نتایج آن در بیماری کرونی است که به انتهای آئولوم محدود شده است.
فراوانی و شدت عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها بستگی به دوز و مدت مصرف آنها دارد. برای مثال، دوره‌های کوتاه کورتیکواستروئیدها معمولاً با عوارض جانبی کم و خفیف تحمیل می‌شوند. مصرف طولانی مدت دوزهای بالایی از کورتیکواستروئیدها معمولاً عوارض قابل پیش بینی و بالقوه جدی را ایجاد می‌کنند. عوارض جانبی رایج عبارتند از:

  • گرد کردن صورت؛
  • آکنه؛
  • افزایش موهای بدن؛
  • دیابت؛
  • افزایش وزن؛
  • فشار خون بالا؛
  • آب مروارید؛
  • گلوکوم؛
  • افزایش حساسیت به عفونت؛
  • ضعف عضلانی؛
  • افسردگی؛
  • بی‌خوابی؛
  • نوسانات خلقی؛
  • تغییر شخصیت؛
  • تحریک‌پذیری؛
  • پوکی استخوان با شکستگی ستون فقرات؛
  • رشد ناگهانی در كودكان؛

عارضه‌ی جدی مصرف کورتیکواستروئید طولانی مدت، نکروز آسپتیک مفصل ران است. نکروز آسپتیک شرایطی است که در آن احتمال انحطاط استخوان لگن وجود دارد. این یک وضعیت دردناک است که در نهایت منجر به به جراحی جایگزینی ران می‌شود. نکروز آسپتیک همچنین در مفصل زانو نیز گزارش شده است. هنوز چگونگی ایجاد نکروز آسپتیک توسط کورتیکواستروئیدها مشخص نیست. با این حال میزان بروز نکروز آسپتیک در میان مصرف‌کنندگان کورتیکواستروئید کم است. بیماران مبتلا به کورتیکواستروئیدها که در ناحیه کمر یا زانو درد دارند، باید بلافاصله پزشک خود را مطلع کنند. تشخیص زودهنگام نكروز آسپتیك با قطع كورتیكواستروئیدها می‌تواند شدت آسیب ناشی از آسپتیك و نیاز به عمل جراحی جایگزین را كاهش دهد. استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئیدها می‌تواند توانایی غده فوق کلیه بدن را برای تولید کورتیزول (یک کورتیکواستروئید طبیعی ضروری برای عملکرد مناسب بدن) کاهش دهد. علایم نارسایی بالای آدرنال شامل تهوع، استفراغ و حتی شوک است. قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است باعث علایم درد مشترک، تب و ناراحتی نیز شود. بنابراین، هنگامی که کورتیکواستروئیدها باید قطع شوند، دوز مصرفی به طور ناگهانی متوقف نمی‌شود. حتی پس از قطع کورتیکواستروئیدها، توانایی غدد آدرنال برای تولید کورتیزول می تواند چند ماه تا دو سال مختل باقی بماند. غده فوق کلیه‌ی مختل ممکن است قادر به تولید مقادیر کورتیزول بالا نباشد تا به بدن کمک کند تا تنش‌های حادثه، جراحی و عفونت را کنترل کند. بنابراين بيماران در شرايط استرس‌زا نياز به کورتيکواستروئيدهاي اضافي برای جلوگیری از ایجاد نارسایی آدرنال دارند. از آن‌جایی که کورتیکواستروئیدها در حفظ باززایی در کولیت اولسراتیو و بیماری کرون مفید نیستند و از طرفی به علت عوارض بالقوه جانبی آن، باید برای کوتاه‌ترین مدت ممکن مورد استفاده واقع شوند.
پس از تصمیم‌گیری برای استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، درمان معمولاً با ۴۰ الی ۶۰ میلی گرم در روز پردنیزون شروع می‌شود. اکثر بیماران مبتلا به بیماری کرون با بهبود علایم در عرض چند هفته پاسخ می‌دهند. هنگامی که علایم بهبود می‌یابد، پردنیزون ۱۰ تا ۱۰ میلی گرم در هفته کاهش می‌یابد تا دوز آن به ۲۰ میلی گرم در روز برسد. پس از آن دوز کاهش می‌یابد تا زمانی که کورتیکواستروئید به طور کامل قطع شود. به تدریج کاهش کورتیکواستروئیدها نه تنها علایم نارسایی بالای آدرنال را به حداقل می‌رساند، بلکه باعث شگفت انگیز شدن عود التهاب می‌شود.
بسیاری از پزشکان از ترکیبات ۵ ـASA و کورتیکواستروئیدها برای درمان استفاده می‌کنند. در بیمارانی که از کورتیکواستروئیدها استفاده می‌کنند، معمولاً ترکیبات ۵ ـASA به تنهایی برای حفظ حالت پایدار ادامه می‌یابد. در بیماران مبتلا به علایمی که نشانه‌ی برگشت بیماری است، در حالی که کورتیکواستروئیدها به آرامی کاهش می‌یابند، دوز کورتیکواستروئیدها برای کنترل علایم کمی افزایش می‌یابد. هنگامی که علایم تحت کنترل هستند، کاهش کورتیکواستروئیدها می‌تواند با سرعت بیشتری ادامه یابد. متأسفانه بسیاری از بیماران که وابسته به کورتیکواستروئیدها هستند (به ویژه افرادی که سیگاری و بیماران کولونی) به طور مداوم با کاهش دوز دارو علایم بازگشت بیماری ایجاد می‌کنند. در چنین افرادی که وابسته به کورتیکواستروئید هستند و همچنین در بیمارانی که به کورتیکواستروئیدها و سایر داروهای ضد التهاب پاسخ نداده‌اند، باید داروهای مدولاسیون ایمنی یا جراحی مورد توجه قرار گیرد. مدیریت بیماران وابسته به کورتیکواستروئید یا بیماران مبتلا به بیماری شدید که به داروهای دیگر پاسخ نمی‌دهد، پیچیده است. پزشکانی درمانی بیماری کولیت اولسراتیو و بیماری کرون پیش از استفاده از مدولاتورهای ایمنی باید بیماران را مورد ارزیابی قرار دهند.
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، عامل ضد التهابی قوی و سریع برای درمان اندوپتوز کرون و کولیت و همچنین کولیت اولسراتیو هستند. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در حفظ بهبودی در بیماران مبتلا به بیماری کرون مؤثر نیستند و عوارض جانبی جدی می‌تواند از درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید حاصل شود. استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئیدها می‌تواند سبب پوکی استخوان شود. کلسیم در تشکیل و نگهداری استخوان‌های سالم بسیار مهم است. کورتیکواستروئیدها جذب کلسیم از روده را کاهش می‌دهند و باعث از دست رفتن کلسیم از کلیه‌ها می‌شوند. افزایش مصرف غذاهای کلسیمی بسیار مهم است اما به تنهایی نمی‌تواند پوکی استخوان ناشی از کورتیکواستروئیدها را متوقف کند. برای جلوگیری یا به حداقل رساندن استئوپروز در مدیریت بیماران مصرف‌کننده‌ی کورتیکواستروئیدهای طولانی مدت باید به این نکات توجه کرد شامل:

  • مصرف کافی کلسیم (۱۰۰۰ میلی گرم در روز در زنان غیر یائسه، ۱۵۰۰ میلی گرم در روز در زنان یائسه) و ۸۰۰ واحد در روز ویتامین D
  • ورزش منظم و توقف استعمال سیگار
  • گفتگو با پزشک در مورد استفاده از آلندرونات (Fosamax)، risedronate (Actonel) برای جلوگیری یا درمان پوکی استخوان ناشی از کورتیکواستروئید
  • بررسی دوره‌ای و ویزیت پیگیری از نظر نیاز به ادامه درمان کورتیکواستروئید و استفاده از کمترین دوز مؤثر اگر ادامه درمان ضروری است.
  • در بیماران مصرف‌کننده‌ی کورتیکواستروئیدها بیش از سه ماه، بررسی تراکم استخوان ممکن است در تعیین میزان کاهش استخوان و نیاز به درمان تهاجمی مفید باشد.

اصلاح کننده‌های ایمنی (ایمونومولاتور)

این طبقه از داروها واکنش سیستم ایمنی بدن را مدون و یا آن را مهار می‌کنند، بنابراین نمی‌توانند منجر به التهاب شود. دیگر عوامل مؤثر بر سیستم ایمنی به واکنش ایمنی نسبت به التهاب در بیماری کرون کمک می‌کنند. مدولاتورهای ایمنی داروهایی هستند که بر سیستم ایمنی بدن تأثیر می‌گذارند. سیستم ایمنی بدن شامل سلول‌های ایمنی و پروتئین‌هایی است که تولید می‌کنند. این سلول‌ها و پروتئین‌ها برای حفاظت از بدن علیه باکتری‌های مضر، ویروس‌ها، قارچ‌ها و دیگر مهاجمان خارجی به کار می‌روند. فعال‌سازی سیستم ایمنی باعث التهاب داخل بافت‌هایی می‌شود که در آن فعال شدن اتفاق می‌افتد. (التهاب، در واقع، یک مکانیزم مهم استفاده شده توسط سیستم ایمنی بدن برای دفاع از بدن است.) به طور معمول، سیستم ایمنی بدن تنها زمانی فعال می‌شود که بدن در معرض مهاجمان خارجی قرار گیرد. با این حال، در بیماران مبتلا به بیماری کرون و کولیت زخمی، سیستم ایمنی بدن در صورت عدم وجود هر گونه مهاجم شناخته شده، غیرمعمول و به طور مداوم فعال است. کاهش التهاب بافت با کاهش جمعیت سلول‌های ایمنی و یا دخالت در تولید پروتئین آن‌ها رخ می‌دهد. کاهش فعالیت سیستم ایمنی با تعدیل کننده‌های ایمنی خطر ابتلا به عفونت را افزایش می‌دهد، با این حال مزایای کنترل بیماری کرون متوسط ​​تا شدید، از خطر ابتلا به عفونت به علت ایمنی ضعیف بیشتر است. اکثر مدولاتورهای ایمنی فعالیت ضد MAPدارند. نمونه‌هایی از داروهای مدولاتور ایمنی شامل مورپاپورپین، آزاتیوپرین (ایمورن)، متوترکسات، infliximab (Remicade)، adalimumab،certolizumab (Cimzia) و ناتالیزوماب است.

آزاتیوپرین (ایمورن) و merkaptopurine

Azathioprine  وmerkaptopurine   داروهایی هستند که سیستم ایمنی بدن را از طریق کاهش جمعیت یک کلاس از سلول‌های ایمنی بدن به نام لنفوسیت‌ها تضعیف می‌کنند. آزاتیوپرین و merkaptopurine از نظر شیمیایی مرتبط هستند. در دوزهای بالا، این دو دارو در جلوگیری از رد اعضای پیوند شده و در درمان لوسمی مفید بوده‌اند. در دوزهای پایین، آن‌ها برای سال‌های زیادی در درمان بیماران مبتلا به کرون متوسط ​​و شدید و کولیت اولسراتیو استفاده شده‌اند. آزاتیوپرین و merkaptopurine به طور فزاینده‌ای توسط پزشکان به عنوان داروهای ارزشمند در درمان بیماری کرون و کولیت اولسراتیو شناخته شده‌اند. اکثر بیماران مبتلا به بیماری متوسط ​​تا شدید از این داروها سود خواهند برد. این دو دارو باعث بهبود وضعیت کلی بالینی بیمار می‌شوند و نیاز به کورتیکواستروئیدها را کاهش می‌دهند و از طرفی به بهبود ریه کمک می‌کنند. ممکن است عمل آن‌ها برای ۲ الی ۶ ماه اثر نداشته باشد. با این حال این دو دارو در درجه اول در موارد زیر استفاده می‌شوند:

  • بیماری کرون شدید و کولیت زخمی به کورتیکواستروئیدها پاسخ نمی‌دهد؛
  • وجود عوارض جانبی ناخواسته کورتیکواستروئیدها؛
  • وابستگی به کورتیکواستروئید، یک بیماری است که در آن بیماران قادر به قطع کورتیکواستروئیدها بدون ایجاد عود بیماری نیستند؛

هنگامی که آزاتیوپرین و مرکاپتوپرین به کورتیکواستروئیدهایی که به تنهایی در درمان بیماری کرون نتیجه‌بخش نیستند، اضافه ‌می‌شوند، قادرند در مواردی مفید واقع گردند. همچنین استفاده از آن‌ها دوز مصرفی کورتیکواستروئیدها را محدود می‌کند. با این شرایط برخی از بیماران می‌توانند کورتیکواستروئیدها را بدون هیچ گونه عود بیماری خود متوقف کنند. در بیماری کرون، بیماران مبتلا به بیماری شدید که از عواقب مکرر رنج می‌برند، ممکن است عوامل ضد التهاب کافی نباشند و آزاتیوپرین و مرکاپتوپرین قوی‌تر برای حفظ بهبودی ضروری شوند. در دوزهای پایین‌تر که برای درمان بیماری کرون استفاده می‌شود، عوارض جانبی طولانی مدت آزاتیوپرین یا مرکاپتوپرین کمتر از مصرف کورتیکواستروئیدهای طولانی‌مدت و دوره‌های مکرر کورتیکواستروئیدها با دوز محدود است.

بیماران مبتلا به بیماری کرون ممکن است تحت عمل جراحی قرار بگیرند تا بخشی از روده را که دچار انسداد یا دارای فیستول است، حذف کنند. پس از جراحی حذف بخش‌هایی از روده‌ی بیمار، بیمار اغلب تا مدتی از بیماری و نشانه‌هایش آزاد خواهد شد، اما در نهایت بسیاری از افراد بیماری خود را به حال خود رها خواهند کرد. اما مصرف بلند مدت مرکاپتوپرین در کاهش شانس عود پس از عمل مؤثر خواهد بود.
فیستول های مقعدی ممکن است در برخی از بیماران مبتلا به بیماری کرون توسعه یابند. فیستول‌های مقعدی، تونل‌های غیر طبیعی هستند که بین روده‌ی کوچک یا روده‌ی بزرگ و پوست در اطراف حنجره تشکیل می‌شوند. تخلیه مایع و مخاطی از محل فیستول یک مشکل پیچیده است. درمان این فیستول‌ها دشوار است و به آسانی بهبود نمی‌یابند. مترونیدازول (Flagyl) با مؤفقیت‌هایی در ترویج بهبودی این فیستول‌ها مورد استفاده قرار گرفته است. در موارد دشوار، آزاتیوپرین و مرکاپتوپرین ممکن است در ارتقاء بهبودی مؤفق باشند.
عوارض جانبی آزاتیوپرین و مرکاپتوپرین شامل تهوع، استفراغ، اسهال، آلرژی، کاهش تعداد گلبول‌های سفید و افزایش آسیب‌پذیری به عفونت، التهاب کبد (هپاتیت) و پانکراس (پانکراتیت) است. هدف از درمان با آزاتیوپرین و مرکاپتوپرین، کاهش تولید انواع خاصی از گلبول‌های سفید خون (لنفوسیت‌ها) برای کاهش التهاب در روده است. با این حال، کاهش تعداد لنفوسیت‌ها ممکن است آسیب‌پذیری به عفونت را در بدن افزایش دهد. برای مثال، در گروهی از بیماران مبتلا به بیماری کرون شدید که به دوزهای استاندارد آزیتیوپرین پاسخ ندادند، افزایش دوز آزاتیوپرین به کنترل بیماری کمک کرد، اما دو مورد عفونت سیتومگالوویروس (CMV) ایجاد شد. به طور معمول افراد مبتلا به سیستم‌های ایمنی ضعیف مانند بیماران مبتلا به ایدز و بیماران سرطانی در حال شیمی‌درمانی در معرض آسیب هستند.
پانکراتیت معمولاً باعث درد شدید شکم و گاهی استفراغ می‌شود. پانکراتیت ناشی از مصرف آزیتیوپرین یا مرکاپتوپرین در درصد کمی از بیماران، در طی چند هفته اول درمان رخ می‌دهد. بیماران مبتلا به پانکراتیت باید این دو دارو را قطع کرده و هرگز دوباره دریافت نکنند. این دو دارو حتی مغز استخوان را سرکوب می‌کنند. مغز استخوان جایی است که گلبول قرمز، گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها ساخته می‌شوند. در واقع، کاهش کمی در تعداد سلول‌های سفید در طول درمان مطلوب است، زیرا نشان می‌دهد که دوز آزاتیوپرین یا مرکاپتوپرین به اندازه کافی بالا است تا اثر داشته باشد؛ با این حال، شمارش گلبول‌های قرمز یا سفید بیش از حد، سمیت مغز استخوان را نشان می‌دهد. بنابراین، بیماران مصرف کننده‌ی این دو دارو باید هر دو هفته در ابتدای درمان و سپس هر سه ماه در طول حفظ بهبودی آزمایش خون دوره‌ای داشته باشند تا اثر داروها بر روی مغز استخوان را کنترل کنند.
مصرف آزیتیوپرین برای جلوگیری از رد کلیه پس از پیوند کلیه در طولانی‌مدت، خطر ابتلا به بیماری لنفوم، یک بیماری بدخیم سلول‌های لنفاوی را افزایش می‌دهد. در حال حاضر هیچ مدرکی وجود ندارد که مصرف طولانی مدت آزیتیوپرین یا مرکاپتوپرین در دوزهای پایین‌تر در بیماری کرون، خطر ابتلا به لنفوم، لوسمی یا سایر بدخیمی‌ها را افزایش دهد. استفاده از آزاتیوپرین و مرکاپتوپرین در زنان باردار باید با دقت مورد توجه قرار گیرد. گزارش‌هایی وجود دارد که نشان می‌دهد استفاده از این دو دارو در دوران بارداری ایمن‌تر است. بدتر شدن بیماری در دوران بارداری یک خطر قابل توجه برای جنین است، بنایراین کنترل بیماری در این دوران بسیار پر اهمیت خواهد بود.
یک مشکل با مرکاپتوپرین و آزیتیوپرین، شروع آهسته به عمل آن‌ها است. به طور معمول، مزایای کامل این داروها به مدت سه ماه یا بیشتر تحقق نمی‌یابد. در طول این زمان، کورتیکواستروئیدها اغلب باید در سطوح بالا برای کنترل التهاب مصرف شوند. مرکاپتوپرین معمولاً با دوز ۵۰ میلی‌گرم در روز شروع می‌شود. پس از دو هفته، آزمایش شمارش خون بررسی شده و اگر لنفوسیت‌ها کاهش نیافته باشند، دوز آن افزایش می‌یابد. این روش محتاطانه، گام به گام باعث کاهش میزان سمیت کبد و مغز استخوان می‌شود، اما اثربخشی دارو نیز به تأخیر می‌افتد.
مطالعات نشان داده است که مصرف دوزهای بیشتر مرکاپتوپرین می‌تواند مزایای مرکاپتوپرین را بدون افزایش سمیت در بسیاری از بیماران افزایش دهد، اما در برخی از بیماران نیز سمیت شدید مغز استخوان را ایجاد می‌کند. دانشمندان اکنون معتقدند که آسیب‌پذیری فرد به سمیت مرکاپتوپرین به طور ژنتیکی به ارث برده می‌شود. امروزه آزمایش‌های خونی برای شناسایی افراد آسیب‌پذیرتر به سمیت این دارو وجود دارد.
آزاتیوپرین در بدن به ۶ ـMP تبدیل می‌شود و سپس توسط یک آنزیم به نام تیوپورین متیل ترانسفراز (TPMT) در بدن به مواد شیمیایی غیر فعال تبدیل می‌گردد. سپس این مواد شیمیایی از بدن خارج می‌شوند. فعالیت آنزیم TPMT و توانایی آن برای تبدیل ۶ ـMP به مواد شیمیایی غیر فعال و غیر سمی ژنتیکی است و تقریبا ۱۰٪ از جمعیت در کشورهای غیر متعهد دارای فعالیت TPMT کم یا غیر فعال هستند. در این ۱۰٪ از بیماران، ۶ ـMP تجمع می‌یابد و به مواد شیمیایی تبدیل می‌شود که برای مغز استخوان مضر است. بنابراین، هنگامی که دوزهای نرمال آزاتیوپرین یا ۶ ـMP دریافت می‌شود، بیماران با کاهش یا عدم فعالیتTPMT، می‌توانند تعداد قابل توجهی از گلبول‌های سفید خون را برای دوره‌های طولانی مدت ایجاد کنند. اداره‌ی غذا و داروی آمریکا در حال حاضر توصیه می‌کند که پزشکان قبل از شروع درمان با آزیتیوپرین یا ۶-MP، سطح TPMT را بررسی کنند. افرادی با کاهش یا عدم فعالیت TPMT با داروهای جایگزین درمان می‌شوند و یا به میزان قابل توجهی کمتر از دوزهای نرمال ۶-MP یا آزیتیوپرین دارو دریافت می‌کنند. با این وجود باید احتیاط نمود. داشتن ژن‌های TPMT طبیعی هیچ تضمینی در برابر سمی نبودن آزیتیوپرین یا ۶-MP ندارد. به ندرت، بیماران با ژن‌های TPMT طبیعی می‌توانند سمیت شدید در مغز استخوان و تعداد گلبول‌های سفید خون را حتی با دوزهای نرمال ۶-MP یا آزیتیوپرین کنترل کنند. همچنين سميت کبدی در حضور سطح نرمال TPMT نیز گزارش شده است. بنابراین، تمام بیماران مبتلا و مصرف‌کننده‌ی ۶-MP یا آزاتیوپرین بدون در نظر گرفتن ژنتیک TPMT باید با استفاده از شمارش خون دوره‌ای باید تا زمانی که دارو مصرف می‌کنند، کنترل شوند.
از طرفی باید توجه داشت که آلوپورینول(Zyloprim)، دارویی که در درمان سطوح بالای اسیدهای خون استفاده می‌شود، می‌تواند در هنگام استفاده با آزیتیوپرین یا ۶-MP باعث سکته مغزی شود. آلوپورینول (زیلوپروم) همراه با آزیتیوپرین یا ۶-MP دارای اثر مشابهی بوده و با کاهش فعالیت TPMT باعث افزایش انباشت متابولیت ۶-MP می‌شود که به مغز استخوان آسیب می‌رساند.
پزشکان همچنین علاوه بر نظارت بر تعداد گلبول‌های قرمز و کبد، ممکن است سطح مواد شیمیایی خون را که از متابولیت‌های ۶-MP تشکیل شده است اندازه گیری کنند و در چندین موقعیت مفید به کار بگیرند. برای مثال زمانی که بیمار به دوزهای استاندارد ۶-MP یا آزیتیوپرین پاسخ نمی‌دهد و سطح متابولیت ۶-MP آن کم است، ممکن است دوز دارو را افزایش دهد یا زمانی که بیمار به درمان پاسخ نمی‌دهد و سطح متابولیت ۶-MP صفر است، علت فقدان پاسخ به درمان را در این مورد ناسازگاری بیمار تشخیص دهد.
دیگر روش‌های ایمن‌سازی مانند متوترکسات، سیکلوسپورین و infliximab برای درمان بیماری شدید کرون و مواردی که به سایر درمان‌ها پاسخ مؤثر نداده، مورد استفاده قرار می‌گیرند..

Infliximab (Remicade)

Infliximab (Remicade) یک آنتی‌بادی است و به پروتئینی گفته می شود که با نام فاکتور تومور ناباروری TNF آلفا شناخته می‌شود. یکی از پروتئین‌های تولید شده توسط سلول‌های ایمنی در طی فعال شدن سیستم ایمنی بدن TNF آلفا است که به نوبه‌ی خود سلول‌های دیگر سیستم ایمنی را تحریک می‌کند تا پروتئین‌های دیگری تولید کند که باعث التهاب می‌شوند. در بیماری کرون تولیدTNF آلفا به عنوان بخشی از فعال‌سازی ایمنی ادامه دارد. Infliximab با اتصال به TNF-alpha، فعالیت آن را مسدود می‌کند و در نتیجه التهاب را کاهش می‌دهد.
Infliximab توسط سیستم ایمنی موش‌ها پس از تزریق موش با TNF-alpha انسان تولید می‌شود. آنتی بادی موش پس از آن اصلاح می‌شود تا بیشتر شبیه یک آنتی‌بادی انسانی گردد. چنین تغییراتی برای کاهش احتمال واکنش‌های آلرژیک در هنگام استفاده از آنتی‌بادی برای انسان ضروری است. Infliximab توسط تزریق داخل وریدی طی بیش از دو ساعت داده می‌شود. بیماران در طی تزریق از نظر واکنش‌های جانبی کنترل می‌شوند.
در سال ۱۹۹۸، اداره‌ی غذا و دارو ایالات متحده استفاده از infliximab را برای درمان کوتاه مدت بیماری متوسط ​​و شدید کرون که به کورتیکواستروئیدها، آستیوپرین یا مرکاپتوپرین به طور کافی پاسخ نمی‌دادند، تأیید کرد.
Infliximab (Remicade) یک داروی مؤثر و سریع برای درمان بیماری کرون فعال است. در مطالعه‌ای که بر روی بیماران مبتلا به بیماری کرون متوسط ​​تا شدید که به کورتیکواستروئیدها یا مدولاتورهای ایمنی پاسخ ندادند، داشتند اکثر بیماران پس از یک تزریق infliximab بهبود بیماری را تجربه کردند. بعضی از بیماران علایم بهبودی را طی چند روز پس از تزریق مشاهده کردند. اکثر بیماران طی دو هفته بهبود یافتند. در بیمارانی که به این دارو پاسخ می‌دهند، بهبود علایم می‌تواند چشمگیر باشد. علاوه بر این، پس از یک تزریق، می‌تواند بهبود قابل توجهی از زخم‌ها و التهاب روده‌ها را به وجود آورد. فیستول مقعدی بیماری کرون مشکل و اغلب به سختی درمان می‌شود. این دارو برای کنترل فیستول مؤثر است.
اکثر بیماران که به اولین تزریق infliximab پاسخ دادند، در طی سه ماه عود بیماری را تجربه کردند. با این حال، مطالعات نشان داده‌اند که تزریق مکرر infliximab هر ۸ هفته در طول سال‌های اول تا دوم، در بهبود بسیاری از بیماری‌ها مفید است. گاهی اوقات پاسخ به infliximab پس از تزریق مکرر از بین می‌رود. در حال حاضر مطالعات برای تعیین ایمنی و اثر بخشی مکرر infliximab در حال انجام است. یک استفاده بالقوه از infliximab نقش آن در کنترل سریع بیماری فعال و شدید است. پس از استفاده از اینفلیکسیماب می‌توان از درمان نگهدارنده با ترکیبات آزاتیوپرین، مرکاپتوپرین یا Azathioprine استفاده کرد.
به طور کلی Infliximab قابل تحمل است. گزارش‌‌های کمی از عوارض جانبی در طی تزریق، از جمله درد قفسه سینه، تنگی نفس و تهوع ارائه شده است. اگر تزریق متوقف شود، این اثرات معمولاً در عرض چند دقیقه به طور خودبه‌خود حل می‌شوند. سایر عوارض جانبی که معمولاً گزارش شده‌اند شامل سردرد و عفونت دستگاه تنفسی فوقانی است.
TNF-alpha یک پروتئین مهم برای دفاع از بدن در برابر عفونت است و مانند مدولاسیون ایمنی، خطر ابتلا به عفونت را افزایش می‌دهد. یک مورد از سالمونلا و چندین مورد پنومونی با استفاده از اینفلیکسیماب گزارش شده است. همچنین پس از استفاده از اینفلیکسیماب، مواردی سل (TB) نیز گزارش شده است.
از آنجا که Infliximab بخشی از پروتئین موش است، ممکن است در هنگام تزریق به انسان، به ویژه با تزریق مکرر، واکنش ایمنی ایجاد کند. علاوه بر عوارض جانبی که در هنگام تزریق اتفاق می‌افتد، همچنین ممکن است یک واکنش آلرژیک تأخیری ایجاد کند که طی ۷ تا ۱۰ روز پس از دریافت infliximab رخ می‌دهد. این نوع واکنش ممکن است علایم آنفولانزا را با تب، درد مفاصل و تورم و بدتر شدن علایم بیماری کرون همراهی کند. این مورد می‌تواند جدی باشد و اگر چنین اتفاقی رخ دهد، باید با پزشک تماس برقرار کرد. به طور متناقض، کسانی که دارای تزریق مکرر infliximab هستند کمتر احتمال دارد این نوع واکنش تأخیری را در مقایسه با کسانی که تزریق را با فواصل طولانی انجام می‌دهند. موارد نادری از التهاب عصبی مانند نوریت نور (التهاب عصب چشم) و نوروپاتی حرکتی نیز با استفاده از اینفلیکسیماب گزارش شده است.
Infliximab می‌تواند باعث تشدید یا گسترش عفونت موجود شود. بنابراین نباید به بیماران مبتلا به پنومونی، عفونت‌های دستگاه ادراری و یا آبسه داده شود. اکنون توصیه می‌شود که بیماران قبل از دریافت infliximab برای TB آزمایش شوند. بیمارانی که قبلاً مبتلا به سل بودند باید قبل از دریافت اینفلیکسیماب پزشک خود را از این موضوع مطلع کنند. Infliximab همچنین می‌تواند گسترش سلول‌های سرطانی را ایجاد کند، بنابراین نباید به بیماران مبتلا به سرطان داده شود.
Infliximab می‌تواند زخم‌های روده‌ای را تقویت کند و بنابراین می‌تواند منجر به انسداد روده شود. همچنین می تواند باعث بهبودی جزیی فیستول‌های مقعدی شود. بسته شدن جزیی فیستول مانع تخلیه مایع از طریق فیستول‌ها می شود و ممکن است منجر به آبسه گردد. اثر انفلایسیماب بر جنین شناخته نشده است، اگرچه این دارو برای زنان باردار تا ۳۲ هفته حاملگی ادامه دارد. این دارو یک داروی رده‌ی B بارداری است که تحقیقات حیوانی هیچ خطر بالقوه‌ای از آن نشان نمی‌دهد.
از آنجا که Infliximab بخشی از پروتئین موش است، برخی از بیماران می‌توانند آنتی بادی‌هایی را در برابر تزریق مکرر آن ایجاد کنند. چنین پادتن‌هایی می‌توانند اثربخشی دارو را کاهش دهند. احتمال استفاده از آنتی‌بادی‌های مشابه را می توان با استفاده همزمان مرکاپتوپرین و کورتیکواستروئیدها کاهش داد. مطالعات مداوم در بیمارانی که واکنش اولیه خود را به infliximab از دست داده‌اند به منظور تعیین اینکه آیا اندازه‌گیری آنتی‌بادی ضد infliximab در هدایت درمان بیشتر مفید خواهد بود، وجود دارد. نتایج این مطالعات هنوز در دسترس نیستند. بعضی از گزارش‌های مربوط به افزایش بیماری قلبی در بیماران دریافت‌کننده‌ی infliximab وجود دارد. مکانیزم دقیق و نقش اینفلیکسیماب در توسعه این عوارض جانبی مشخص نیست. به عنوان یک اقدام احتیاطی، افراد مبتلا به بیماری قلبی قبل از دریافت اینفلکسیماب باید با پزشک خود مشورت کنند. در حالی که infliximab یک کلاس جدید هیجان انگیز از داروها در مبارزه با بیماری کرون است، در استفاده از آن احتیاط لازم است. ایمنی و اثربخشی درازمدت تا به امروز شناخته نشده است، هرچند داده‌های ۱۰ ساله اخیر از بیمارانی که حداقل یک دوز از infliximab را برای درمان دریافت کرده‌اند، نشان‌دهنده‌ی ایمنی مشابه است. در مجموعه بیماران درمان شده به نظر می‌رسد، افزایش خطر ابتلا به عفونت، واکنش‌های تزریق، واکنش‌های خود ایمنی و بدخیمی تجربه شود.

آدالیمیباب (هومیرا)

Adalimumab (Humira) عامل ضد TNF شبیه به infliximab است و التهاب را با مسدود کردن عامل ناباروری تومور (TNF-alpha) کاهش می‌دهد. در مقابل infliximab، adalimumab یک آنتی بادی کاملا ضد انفوزیون است و به جای داخل وریدی به صورت زیر پوستی تجویز می‌شود. روماتولوژیست‌ها برای درمان التهاب مفاصل در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و اسپوندیلیت آنکیلوزون از آدالیمیباب استفاده کرده‌اند. چهار آزمایش بالینی (شامل تقریباً ۱۵۰۰ بیمار) با مقایسه آدالیمیباب و پلاسبو نشان داد که adalimumab همچنین در درمان التهاب در روده بیماران مبتلا به بیماری کرون و در کاهش علایم و نشانه‌های بیماری کرون مؤثر است. Adalimumab نه تنها در کاهش فعالیت بیماری مؤثر است، بلکه اخیرا در درمان آرتریت و آرترالژیا در بیماران مبتلا به بیماری کرون بسیار شدید نیز مفید بوده است.
Adalimumab با اثربخشی و ایمنی برای القای و حفظ املاح در بیماران مبتلا به بیماری کرون قابل مقایسه با اینفلکسیماب است. همچنین در درمان ناهنجاری‌های مقعدی کرون مؤثر است. سازمان غذا و داروی آمریکا در فوریه ۲۰۰۷ Humira (adalimumab) را برای درمان بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری کرون به شدت فعال و شدید تصویب کرد تا به صورت زیر جلدی هر دو هفته تجویز شود.
به طور کلی Adalimumab قابل تحمل است. شایع‌ترین عارضه‌ی جانبی آن واکنش‌های پوستی در محل تزریق با تورم، خارش یا قرمزی است. سایر عوارض جانبی رایج شامل عفونت‌های تنفسی فوقانی، سینوزیت و تهوع است. TNF-alpha یک پروتئین مهم برای دفاع از بدن در برابر عفونت است و Adalimumab مانند اینفلکسیماب خطر ابتلا به عفونت را افزایش می‌دهد. مواردی از سل (TB) پس از استفاده از infliximab و adalimumab گزارش شده است. اکنون توصیه می‌شود که بیماران قبل از دریافت این عوامل برای TB آزمایش شوند. بیمارانی که قبلاً مبتلا به سل بودند، قبل از دریافت این عوامل باید با پزشک خود مشورت کنند. Adalimumab مانند infliximab می‌تواند عفونت موجود را تشدید و گسترش دهد. بنابراین نباید آن را به بیماران مبتلا به پنومونی، عفونت مجاری ادراری و یا آبسه تجویز کرد.
مواردی از عفونت لنفوم (سرطان سیستم لنفاوی) و موارد نادر التهاب سیستم عصبی با استفاده از Adalimumab گزارش شده است. علایم ممکن است شامل بی‌حسی و سوزن شدن، اختلالات بینایی، ضعف در پاها باشد. برخی از بیماران دریافت کننده adalimumab ممکن است به ندرت علایمی مشابه لوپوس سیستمیک را تقلید کنند. این علائم شامل بثورات پوستی، آرتریت، درد قفسه سینه یا تنگی نفس است. این علایم پس از متوقف کردن دارو حل و فصل می‌شوند. بعضی از گزارش‌های مربوط به بیماری‌های قلبی بدتر از قبیل نارسایی قلبی در بیماران دریافت کننده‌ی infliximab یا adalimumab وجود دارد. مکانیزم دقیق و نقش این عوامل در توسعه این عوارض جانبی نامشخص است. به عنوان یک اقدام احتیاطی، افراد مبتلا به بیماری قلبی بایستی پزشک خود را آگاه کنند.

Certolizumab pegol (Cimzia)

certolizumab pegol یک عنصر آنتی‌بادی است که همچنین علیه TNF آلفا و به طور مشابه با infliximab و adalimumab عمل می‌کند. این دارو در سال ۲۰۰۸ توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده برای درمان بیماری کرون متوسط ​​تا شدید در بیمارانی که به اندازه کافی به درمان استاندارد پزشکی پاسخ نمی‌دهند، تأیید شد. Certolizumab pegol چهارصد میلی‌گرم به صورت زیر جلدی در ایجاد و حفظ بهبودی بیش از ۳٫۵ سال بدون نیاز به افزایش دوز مؤثر است. دوز استاندارد آن ۴۰۰ میلی گرم زیر جلدی در هفته اول، ۲ هفته و سپس ۴ هفته بعد برای تحریک بهبودی است. دوز نگهدارنده نیز ۴۰۰ میلی گرم هر ۴ هفته یک بار به صورت زیر جلدی است.
به طور کلی Certolizumab pegol قابل تحمل است. میزان بروز عوارض جانبی در بررسی آن در مقایسه با دارونما مشابه بوده است. نازوفارنژیت، درد محل تزریق یا سایر واکنش‌های محل تزریق و عفونت‌ها در گروه‌های درمانی رایج است. بیماران ممکن است عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی، عفونت‌های دستگاه ادراری یا بثورات را تجربه کنند. شایع‌ترین واکنش‌های جانبی که منجر به قطع دارو می‌شود شامل درد شکمی، اسهال و انسداد روده (به ندرت) است. از آن‌جایی که certolizumab pegol شبیه سایر عوامل بیولوژیکی است، منطقی است که فرض کنیم خطر ابتلا به عفونت‌های جدی از جمله سل را افزایش می‌دهد. با این حال، در مطالعات بالینی در حال انجام (از جمله بیش از ۵۰۰۰ بیمار درمان شده با Certolizumab pegol)، میزان کلی TB حدود ۰٫۶۱ در ۱۰۰ بیمار در سال است، که اکثریت موارد در کشورهای دارای میزان اندومیک بالای سل وجود دارد. در ایالات متحده و کانادا هیچ موردی گزارش نشده است. در موارد نادر نیز عفونت‌های فرصت طلب گزارش شده است. بعضی از موارد نارسایی قلب نیز وجود دارد که بیشتر آنها خفیف یا متوسط ​​هستند. دلیل این اثر بر روی قلب معلوم نیست. به عنوان یک اقدام احتیاطی، افراد مبتلا به بیماری قلبی باید قبل از دریافت certolizumab، با پزشک خود مشورت کنند. گزارش شده است که واکنش‌های حساسیتی شامل آنژیوادم، درماتیت آلرژیک، سرگیجه، تنگی نفس، فلاشینگ، فشارخون پایین، اختلال در خواب، خستگی نیز وجود دارد که بیماران مبتلا به علایم واکنش‌های شدید آلرژیک باید فوراً به اورژانس مراجعه کنند.

ناتالیزوماب

ناتالیزوماب (Tysabri) یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی شده به نام انتروئین آلفا ۴ است و در درمان بیماران مبتلا به کرون با شدت متوسط ​​تا شدید و التهاب که به آمینوسالیسیلات، آنتی‌بیوتیک، کورتیکواستروئیدها، ايمونومولاتورها یا مهارکننده‌های TNF پاسخ نداده‌اند، مؤثر است. مولکول انتگرئین آلفا ۴ که بر روی لکوسیت‌ها یا گلبول‌های سفید خون شناخته شده است، نقش مهمی در پاتوژنز بیماری کرون دارد. ناتالیزوماب از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا در سال ۲۰۰۸ برای بیماری کرون استفاده شد، اما قبل از آن زمان نیز برای بعضی از انواع مولتیپل اسکلروزیس استفاده می‌شده است. دوز توصیه شده آن ۳۰۰ میلی گرم تزریقی و طی بیش از یک ساعت هر چهار هفته یک بار است. این دارو نباید همراه با داروهای مشابه با سیستم ایمنی و یا مهارکننده های TNF-alpha استفاده شود.
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده شامل سردرد، خستگی، عفونت‌های تنفسی فوقانی و تهوع است. جدی‌ترین عوارض جانبی گزارش شده آن حساسیت، سرکوب ایمنی، عفونت‌ها و لکوآنسفالوپاتی است. Leukoencephalopathy multifocal پیشرفته در بیماران درمان شده با ناتالیزوماب توسعه یافته است. PML به واسطه‌ی واکنش مجدد یک ویروس پنهان، ویروس polyoma انسان که می‌تواند منجر به عفونت CNS شود، به طور معمول منجر به مرگ و میر خواهد شد. عوارض عفونی با ارگان‌های دیگر نیز ممکن است افزایش یابد. این دارو معمولاً به خوبی تحمل می‌شود اما با واکنش‌های تزریق حاد حساسیت همراه است. بیماران همچنین ممکن است آنتی‌بادی‌های ضد ناتالیزوماب و سمیت کبدی را تجربه کنند. تمام بیماران مبتلا مصرف کننده‌ی این دارو باید از طریق برنامه TOUCH که هدف آن نظارت بر بیمارانی با علایم و نشانه‌های PML و ارزیابی بروز عفونت‌های فرصت طلب است، نظارت شود.

متوترکسات

متوترکسات برای درمان بسیاری از آرتریت روماتوئیدهای شدید و پسوریازیس برای سال‌ها استفاده شده است. این دارو در درمان بیماران مبتلا به بیماری کرون متوسط ​​تا شدید که به آزاتیوپرین و مرکاپتوپرین پاسخ نداده یا از آن‌ها متأثر نیستند، مفید است. متوترکسات همچنین ممکن است در بیماران مبتلا به کولیت متوسط ​​تا شدید باشد که به کورتیکواستروئیدها، آزاتیوپرین و مرکاپتوپرین پاسخ نمی‌دهند، مؤثر باشد. این دارو می‌تواند به صورت خوراکی یا تزریق هفتگی زیر پوست و یا به صورت عضلانی داده شود، اما با تزریق به طور قابل اعتماد‌تر جذب می‌شود.
عوارض جانبی کوتاه‌مدت آن شامل حالت تهوع، خستگی، اسهال و به ندرت می‌تواند موجب بیماری پنومونی تهدید کننده‌ی حیات باشد. استفاده طولانی مدت می‌تواند منجر به سرکوب مغز استخوان، زخم کبد و گاهی سرطان شود. یکی از عوارض عمده متوترکسات، توسعه سیروز کبدی است که در صورت مصرف طولانی مدت دارو بروز می‌کند.. خطر ابتلا به آسیب کبدی در بیمارانی که از الکل استفاده می‌کنند یا به شدت چاق هستند، بیشتر است. اگرچه توصیه به انجام بیوپسی کبدی در بیمارانی که دوز تجمعی (کل) متوترکسات ۱٫۵ گرم یا بیشتر دریافت کرده‌اند، بحث انگیز است. عارضه‌ی جانبی دیگر التهاب ریه‌ها است. متوترکسات نباید در زنان باردار به علت اثرات سمی روی جنین استفاده شود.

عوامل آنتی بیوتیک

برخی از محققان همچنین معتقدند که آنتی بیوتیک‌ها به کاهش باکتری‌های مضر روده کمک می‌کنند که می‌توانند نقش مهمی در فعال شدن سیستم ایمنی روده‌ای ایفا کند و منجر به التهاب ‌شود. در حال حاضر ثابت شده است که در یک گروه از بیماران باکتری Mycobacterium Avium Paratuberculosis (MAP) در توسعه و تداوم التهاب در بیماری کرون دخیل است. عوامل ضد میکروبی که به طور خاص این پاتوژن عفونی را هدف قرار می‌دهند، مؤفق به ایجاد اختلال در بیماری شدید شده‌اند و حتی ممکن است قادر به درمان بیماری در یک زیر مجموعه از بیماران باشند. بعضی مطالعات بالینی نیز نشان داده‌اند که آنتی بیوتیک‌های وسیع طیف مانند(Flagyl) metronidazole و ciprofloxacin (Cipro) نیز در درمان بیماری کرون یا درمان عوارض بیماری مفید هستند، اما باید در طولانی مدت به عنوان ضد MAP شناخته شوند. مکانیسم عمل این آنتی بیوتیک‌ها در بیماری کرون کاملاً معلوم نیست.
مترونیدازول (Flagyl): مترونیدازول (Flagyl) آنتی بیوتیکی است که برای درمان چندین عفونت ناشی از انگل (مثلا ژیاردیا) و باکتری‌ها (به عنوان مثال عفونت‌های ناشی از باکتری‌های بی‌هوازی و عفونت‌های واژن) مورد استفاده قرار می‌گیرد. این دارو ممکن است در درمان کولیت کرون فعال باشد و در درمان بیماران مبتلا به فیستول‌های مقعدی مفید باشد. مصرف مزمن مترونیدازول در دوزهای بالاتر از ۱ گرم در روز می‌تواند با آسیب عصبی دایمی (نوروپاتی محیطی) همراه باشد. علایم اولیه نوروپاتی محیطی شامل درد و ضعف عضلانی، سرگیجه و سوزن شدن در نوک انگشتان پا و سایر قسمت‌های اندام است. اگر این علایم ظاهر شوند، مترونیدازول باید به سرعت متوقف شود. مترونیدازول و الکل با هم می‌توانند موجب تهوع، استفراغ، گرفتگی، خارش و سردرد شوند. بیماران مصرف‌کننده‌ی مترونیدازول باید از مصرف الکل خودداری کنند. سایر عوارض جانبی مترونیدازول شامل تهوع، سردرد، از دست دادن اشتها، طعم و مزه فلزی و به ندرت بثورات است.
سیپروفلوکساسین (سیپرو): سیپروفلوکساسین (Cipro) یکی دیگر از آنتی بیوتیک‌های مورد استفاده در درمان بیماری کرون است. این دارو می‌تواند در ترکیب با metronidazole مورد استفاده قرار گیرد. این دارو که علایمی را در برخی از افراد مبتلا به بیماری کرون بهبود می‌بخشد، در حال حاضر به مترونیدازول ترجیح داده می‌شود.

درمان‌های بیولوژیک

درمان‌های بیولوژیک تزریقی با هدف قرار دادن یک مسیر خاص در سیستم ایمنی بدن به کاهش التهاب کمک می‌کنند و معمولاً در افرادی که به درمان‌های معمول پاسخ نداده‌اند، توصیه می‌گردند. این داروها آخرین کلاس درمان برای افراد مبتلا به بیماری کرون است که به درمان متعارف پاسخ نداده‌اند. این داروها آنتی‌بادی‌هایی هستند که در آزمایشگاه رشد می‌کنند و از ایجاد التهاب جلوگیری می‌کنند.

داروهای غیر تجویزی

با توجه به نشانه‌های بیماری کرون، پزشک ممکن است از داروهای بدون نسخه (OTC) مانند داروهای ضد انعقادی، مسکن‌ها، مکمل‌های غذایی و اغلب داروهای ضد بارداری به عنوان مکمل دستورالعمل خود استفاده کند.

مکمل تغذیه‌ای

مکمل های تغذیه ای ممکن است به ویژه در کودکان مبتلا به کندی رشد توصیه شود. تعداد کمی از بیماران با مشکلات جذب یا سوء تغذیه ممکن است نیاز به تغذیه تزریقی داشته باشند. اگرچه در حال حاضر درمانی برای بیماری کرون وجود ندارد، طیف وسیعی از گزینه‌های درمانی وجود دارد که می‌تواند به کنترل علایم کرون و حتی ادامه بهبودی کمک کند. در حقیقت، دستیابی و حفظ بهبودی هدف اصلی درمان بیماری کرون است.
معمولاً درمان دارویی هنگامی که عمل جراحی ضروری نیست، اولین گزینه‌ی درمانی برای افراد مبتلا به بیماری کرون است. با این وجود اگر بیماری به دارو پاسخ ندهد، جراحی ممکن است مورد توجه قرار بگیرد، اگرچه عمل جراحی درمان بیماری کرون نیست ولی حدود ۶۰ تا ۷۵ درصد از بیماران کرون ممکن است نیاز به عمل جراحی داشته باشند تا برخی از عوارض احتمالی بیماری کرون را تصحیح کنند، مثلاً پاک کردن انسداد روده یا ترمیم آسیب روده‌ای که طی ابتلا به بیماری ایجاد شده است. آسیب به روده می‌تواند شامل سوراخ شدن یا آبسه (یک ناحیه پر شده از عفونت) باشد.

پرسش و پاسخ
  • دچار بيماري روده هستم برخي مي گويند عصبي است وبرخي مي گويند كرون علي ايحال شش بار بستري شدم و يكسال هست روزانه مترانيدازول سيپروفلاكساسين و فلوكت و ازارام وپردينازول و انماي اساكول و قرص اساكول وقرص اعصاب مي خورم وقتي دارو ها قطع ميشود مشكلات حاد رود ه ايجاد ميشود تا كي روزي ۳۰ عدد دارو ميبايستي بخورم؟

    • با سلام
      تا زمانی که علایم بیماری وجود دارد نیاز به درمان دارویی خواهید داشت در صورتی که وجود بیماری کرون در شما اثبات شود این بیماری درمان صددرصد نداشته و فقط علایم آن با کمک درمان های دارویی کنترل خواهد شد برای بررسی بیشتر راهنمایی دقیقتر حضوری مراجعه شود.

  • سلام.دچار بیماریه کرون هستم و پنتاسا و ازارام و میتروندازول استفاده میکنم ولی تاثیر نداره اگه دیگه هیچ دارویی مصرف نکنم چه اتفاقی رخ میده

    • با سلام
      بدون مصرف دارو ممکن است بیماری فعال شده و با بروز علایم آزاردهنده زندگی روزمره شما را دچار اختلال کند. بهتر است همیشه تحت نظر پزشک بوده و با رعایت موارد تغذیه ای و مصرف داروهای مناسب به کنترل بیماری خود کمک کنید.

  • من بعد از ابتلا به کولیت اولسروز و جراحی های متعدد دچار ۲عدد فیستول روی شکم هستم که بسیار اذیتم میکند لطفا منو راهنمایی کنید قابل درمان هست با کمک شما دوستان